СОСТОЯНИЕ ГОМЕОСТАТИЧЕСКОГО РАВНОВЕСИЯ ОРГАНИЗМА И КАРДИОРЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ В СОЧЕТАНИИ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ ПРИ СТАНДАРТНОЙ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ТЕРАПИИ
СОСТОЯНИЕ ГОМЕОСТАТИЧЕСКОГО РАВНОВЕСИЯ ОРГАНИЗМА И КАРДИОРЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ В СОЧЕТАНИИ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ ПРИ СТАНДАРТНОЙ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ТЕРАПИИ
О.Н. Браженко1., А.В. Катичева1., А.Г.Чуйкова1., С.Г. Железняк.2, Н.В. Цыган2
1Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург
2Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург
2Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург
ВВЕДЕНИЕ лечение больших дефектов мягких тканей
До настоящего времени среди всех заболеваний, влияющих на здоровье людей, туберкулез оказывает существенное влияние [1]. В последние годы увеличивается число больных туберкулезом с сопутствующими обструктивными патологиями органов дыхания, а именно хронической обструктивной болезнью легких.
Одной из ведущих причин формирования хронической обструктивной болезни легких у больных туберкулезом является табакокурение, которое определяется до 80% впервые выявленных больных туберкулезом легких [2,3,4,5,6].
Наличие коморбидного состояния у больных туберкулезом органов дыхания и хронической обструктивной болезнью легких характеризуется взаимоотягощающим влиянием на весь организм с более тяжелыми поражениями легочной ткани специфическим процессом и изменениями во внутренней среде организма, его гомеостатическом равновесии [7,8,9].
Гомеостаз тесным образом связан с постоянно меняющимися факторами внешней и внутренней среды. Воздействие на организм факторов внешней среды, таких как микобактерия туберкулеза с ее количественно-качественными характеристикам, вызывает ту или иную ответную приспособительную реакцию организма. Эти приспособительные реакции или адаптационные реакции полностью отражают адаптационно-приспособительную деятельность всего организма с состоянием иммунной системы, гормональной активностью, функциональным состоянием центральной и автономной нервной систем. Они мониторируют гомеостатическое равновесие организма и его реактивность в нормальных условиях и в условиях патологии [10].
По данным многочисленных исследований, у здоровых людей определяются гармоничные типы адаптационных реакций. В состоянии болезни, когда появляются воспалительные процессы, адаптационные реакции изменяются и становятся напряженными. Развивается дезадаптация, нарушается гомеостатическое равновесие организма, определяются изменения в регуляторной системе [11].
Сочетание специфического туберкулезного процесса, хронической табачной интоксикации, местных и системных проявлений воспалительного ответа при ХОБЛ определяют состояние адаптационных реакций организма и гомеостатического равновесия организма. В настоящее время есть ряд работ, посвященных изучению состояния адаптационных реакций, гомеостатического равновесия организма при изолированном течении туберкулеза органов дыхания и хронической бронхолегочной патологии [9,12].
Хроническая обструктивная болезнь легких влияет не только на адаптационно-приспособительные реакции, но и на развитие значительных морфофункциональных нарушений, в дыхательной системе, с нарушением параметров внешнего дыхания, снижением газообменной функции, ухудшением диффузионной способности легких, микроциркуляторными и вентиляционным нарушениям, а также изменениями в работе сердечно-сосудистой системы. При этом происходит структурно-функциональная перестройка со стороны сердечно-сосудистой системы, что приводит к гипертрофии и дилатации камер сердца, с ухудшением их диастолической функции, формированию системной артериальной гипертензии [13,14,15,16,17,18].
Системные проявления ХОБЛ, степень тяжести заболевания и интенсивность табакокурения ведут к развитию хронической гипоксии, что в свою очередь способствует активации симпатико-адреналовой системы, изменениям вегетативной регуляции работы сердца и в комплексе с изменениями адаптивных механизмов и системной воспалительной реакцией приводят развитию патологических изменений со стороны системы кровообращения, повышению коронарогенного риска и преждевременной смерти [12,19,20].
В настоящее время вопросы, по изучению состояния адаптивно-приспособительных реакций и гомеостатического равновесия организма, во взаимосвязи с состоянием сердечно-сосудистой и дыхательной систем на фоне стандартной противотуберкулезной терапии у больных с сочетанной патологией, освещены недостаточно.
Целью данной работы явилось изучение состояния гомеостатического равновесия организма и кардиореспираторной системы у больных туберкулезом легких в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких при назначении стандартной противотуберкулезной терапии в динамике стационарного этапа лечения.
Ключевые слова: хроническая табачная интоксикация, кардиореспираторная система, туберкулез легких, ХОБЛ, хроническая обструктивная болезнь легких, противотуберкулезная терапия
Одной из ведущих причин формирования хронической обструктивной болезни легких у больных туберкулезом является табакокурение, которое определяется до 80% впервые выявленных больных туберкулезом легких [2,3,4,5,6].
Наличие коморбидного состояния у больных туберкулезом органов дыхания и хронической обструктивной болезнью легких характеризуется взаимоотягощающим влиянием на весь организм с более тяжелыми поражениями легочной ткани специфическим процессом и изменениями во внутренней среде организма, его гомеостатическом равновесии [7,8,9].
Гомеостаз тесным образом связан с постоянно меняющимися факторами внешней и внутренней среды. Воздействие на организм факторов внешней среды, таких как микобактерия туберкулеза с ее количественно-качественными характеристикам, вызывает ту или иную ответную приспособительную реакцию организма. Эти приспособительные реакции или адаптационные реакции полностью отражают адаптационно-приспособительную деятельность всего организма с состоянием иммунной системы, гормональной активностью, функциональным состоянием центральной и автономной нервной систем. Они мониторируют гомеостатическое равновесие организма и его реактивность в нормальных условиях и в условиях патологии [10].
По данным многочисленных исследований, у здоровых людей определяются гармоничные типы адаптационных реакций. В состоянии болезни, когда появляются воспалительные процессы, адаптационные реакции изменяются и становятся напряженными. Развивается дезадаптация, нарушается гомеостатическое равновесие организма, определяются изменения в регуляторной системе [11].
Сочетание специфического туберкулезного процесса, хронической табачной интоксикации, местных и системных проявлений воспалительного ответа при ХОБЛ определяют состояние адаптационных реакций организма и гомеостатического равновесия организма. В настоящее время есть ряд работ, посвященных изучению состояния адаптационных реакций, гомеостатического равновесия организма при изолированном течении туберкулеза органов дыхания и хронической бронхолегочной патологии [9,12].
Хроническая обструктивная болезнь легких влияет не только на адаптационно-приспособительные реакции, но и на развитие значительных морфофункциональных нарушений, в дыхательной системе, с нарушением параметров внешнего дыхания, снижением газообменной функции, ухудшением диффузионной способности легких, микроциркуляторными и вентиляционным нарушениям, а также изменениями в работе сердечно-сосудистой системы. При этом происходит структурно-функциональная перестройка со стороны сердечно-сосудистой системы, что приводит к гипертрофии и дилатации камер сердца, с ухудшением их диастолической функции, формированию системной артериальной гипертензии [13,14,15,16,17,18].
Системные проявления ХОБЛ, степень тяжести заболевания и интенсивность табакокурения ведут к развитию хронической гипоксии, что в свою очередь способствует активации симпатико-адреналовой системы, изменениям вегетативной регуляции работы сердца и в комплексе с изменениями адаптивных механизмов и системной воспалительной реакцией приводят развитию патологических изменений со стороны системы кровообращения, повышению коронарогенного риска и преждевременной смерти [12,19,20].
В настоящее время вопросы, по изучению состояния адаптивно-приспособительных реакций и гомеостатического равновесия организма, во взаимосвязи с состоянием сердечно-сосудистой и дыхательной систем на фоне стандартной противотуберкулезной терапии у больных с сочетанной патологией, освещены недостаточно.
Целью данной работы явилось изучение состояния гомеостатического равновесия организма и кардиореспираторной системы у больных туберкулезом легких в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких при назначении стандартной противотуберкулезной терапии в динамике стационарного этапа лечения.
Ключевые слова: хроническая табачная интоксикация, кардиореспираторная система, туберкулез легких, ХОБЛ, хроническая обструктивная болезнь легких, противотуберкулезная терапия
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ подготовки гидрогеля из пуповины человека
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ подготовки гидрогеля из пуповины человека
В исследование вошли 52 больных туберкулезом органов дыхания в сочетании с ХОБЛ.
Критериями включения в исследование являлись:
У 45 человек (86,5%) индекс курения составил более 10 пачка/лет, а у 24 человек из них индекс курения был 20 пачка/лет и более.
Распределение больных по степени никотиновой зависимости было следующим:
-высокая и очень высокая степени никотиновой зависимости определены у 20 человек (38,5%),
-средняя степень – у 24 человек (46,1%),
-а низкая – только у 8 человек (15,4%).
Распределение больных по полу произошло следующим образом:
в группе было 37 мужчин (71,2%) и 15 женщин (28,8%).
Их средний возраст составил 41,2±12,3.
По клиническим формам распределение больных в исследуемой группе определялось следующим образом:
-у 43 человек (82,7%) – диссеминированный туберкулез легких
-у 9 (17,3%) – инфильтративный туберкулез легких.
При поступлении на лечение
-у 17 человек (32,7%) объем поражения легочной ткани был менее 2-х сегментов
-у 35 (67,3%) – более 2-х сегментов.
Деструкция в легочной ткани определялась у 39 (78,0%), а микобактериовыделение – у 31 человека (39,6%).
При изучении мокроты на чувствительность к противотуберкулезным препаратам лекарственно устойчивые микобактерии туберкулеза обнаружены у 14 человек (45,2%).
Состояние гомеостатического равновесия организма и глубина его нарушения у больных оценивалось по методике Н.А. Браженко (2017), с учетом типов адаптационных реакций, лейкоцито-лимфоцитарного индекса, энтропии и избыточности форменных элементов белой крови и степеней его нарушения. На основании лейкограммы проводилась оценка состояния адаптационных реакций и определение их типов: гармоничные (реакция тренировки, реакция активации) и напряженные (реакция тренировки напряженная, реакция активации напряженная, реакция переактивации и реакция стресс).
Реакция тренировки проявлялась содержанием лимфоцитов от 1,21 до 1,50×109/л, реакция активации – от 1,51 до 3,5 .109/л, реакция переактивации – более 3,5×109/л, а реакция стресс – менее 1,20×109/л. Реакция тренировки напряженная и реакция активации напряженная характеризовались таким же содержанием лимфоцитов в периферической крови как и при реакции тренировки и реакции активации, но с выраженным сдвигом других форменных элементов белой крови. Гомеостатическое равновесие в «зоне нормы» определяется на основании гармоничных типов адаптационных реакций (реакция тренировки, реакция активации) с показателями лейкоцито-лимфоцитарного индекса ≤5 у.ед.
Напряженные типы адаптационных реакций и показатели лейкоцито-лимфоцитарного индекса >5 у.ед. или ≤2,5у.ед. свидетельствовали о различной глубине нарушения гомеостатического равновесия организма у обследуемых больных.
Для оценки особенностей течения ХОБЛ в исследовании использовались оценочный тест (Сhronic obstructive pulmonary disease Assessment Test - САТ-test) и модифицированный вопросник Британского медицинского исследовательского совета (Modified Medicalm Research Council - mMRC) [23]. Комплексная интегральная оценка силы воздействия ХОБЛ, с учетом количества ежегодных обострений в анамнезе, результатов САТ-тест и mMRC, позволила выделить 4 группы больных: А, B, C и D (GOLD, 2018).
К группе с низким риском обострения и малосимптомным течением (группа А) относились больные с одним обострением в год, САТ-тест <10 баллов, mMRC 0-1-й степени.
Больные с результатами по САТ-тест ³10 баллов, а по mMRC со 2-4-я степени одышки относились к группе В.
При САТ-тест <10 баллов, mMRC ³ 2 степени, ХОБЛ с большим количеством симптомов и ежегодными обострениями более 2 раз, больные относились к группе С.
В случае если САТ-тест ³ 10 баллов, mMRC ³ 2 степени предполагается течение ХОБЛ с большим количеством симптомов и высоким риском обострений (группа D).
Исследуемые параметры оценивались при поступлении больных на лечение и при завершении стационарного этапа лечения. Больным назначалась противотуберкулезная терапии в соответствии со стандартными режимами химиотерапии. Исследование проводилось в период времени 2012-2019 гг. на базах кафедры фтизиопульмонологии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России (СПБ ГБУЗ ГТБ № 2; СПБ ГБУЗ Пушкинский противотуберкулезный диспансер) с разрешения этического комитета.
Порядок обработки результатов исследований был традиционным с применением электронно-вычислительной техники SAS 9.4.
Все участники исследования подписали добровольное информированное согласие на участие.
Критериями включения в исследование являлись:
- впервые установленный инфильтративный и диссеминированный туберкулез легких,
- хроническая табачная интоксикация в анамнезе,
- ХОБЛ 1-3-й стадии заболевания, установленная по данным спирометрии.
- наличие ВИЧ-инфекции,
- внелегочная патология в стадии обострения,
- метаболический синдром,
- злоупотребление алкоголем,
- употребление психо-активных веществ,
- ХОБЛ 4-й степени, с реконструктивными изменениями легочной ткани,
- перенесенный ранее острый инфаркт миокарда.
У 45 человек (86,5%) индекс курения составил более 10 пачка/лет, а у 24 человек из них индекс курения был 20 пачка/лет и более.
Распределение больных по степени никотиновой зависимости было следующим:
-высокая и очень высокая степени никотиновой зависимости определены у 20 человек (38,5%),
-средняя степень – у 24 человек (46,1%),
-а низкая – только у 8 человек (15,4%).
Распределение больных по полу произошло следующим образом:
в группе было 37 мужчин (71,2%) и 15 женщин (28,8%).
Их средний возраст составил 41,2±12,3.
По клиническим формам распределение больных в исследуемой группе определялось следующим образом:
-у 43 человек (82,7%) – диссеминированный туберкулез легких
-у 9 (17,3%) – инфильтративный туберкулез легких.
При поступлении на лечение
-у 17 человек (32,7%) объем поражения легочной ткани был менее 2-х сегментов
-у 35 (67,3%) – более 2-х сегментов.
Деструкция в легочной ткани определялась у 39 (78,0%), а микобактериовыделение – у 31 человека (39,6%).
При изучении мокроты на чувствительность к противотуберкулезным препаратам лекарственно устойчивые микобактерии туберкулеза обнаружены у 14 человек (45,2%).
Состояние гомеостатического равновесия организма и глубина его нарушения у больных оценивалось по методике Н.А. Браженко (2017), с учетом типов адаптационных реакций, лейкоцито-лимфоцитарного индекса, энтропии и избыточности форменных элементов белой крови и степеней его нарушения. На основании лейкограммы проводилась оценка состояния адаптационных реакций и определение их типов: гармоничные (реакция тренировки, реакция активации) и напряженные (реакция тренировки напряженная, реакция активации напряженная, реакция переактивации и реакция стресс).
Реакция тренировки проявлялась содержанием лимфоцитов от 1,21 до 1,50×109/л, реакция активации – от 1,51 до 3,5 .109/л, реакция переактивации – более 3,5×109/л, а реакция стресс – менее 1,20×109/л. Реакция тренировки напряженная и реакция активации напряженная характеризовались таким же содержанием лимфоцитов в периферической крови как и при реакции тренировки и реакции активации, но с выраженным сдвигом других форменных элементов белой крови. Гомеостатическое равновесие в «зоне нормы» определяется на основании гармоничных типов адаптационных реакций (реакция тренировки, реакция активации) с показателями лейкоцито-лимфоцитарного индекса ≤5 у.ед.
Напряженные типы адаптационных реакций и показатели лейкоцито-лимфоцитарного индекса >5 у.ед. или ≤2,5у.ед. свидетельствовали о различной глубине нарушения гомеостатического равновесия организма у обследуемых больных.
- Незначительная (1-я) степень нарушения гомеостатического равновесия характеризовалась напряженными адаптационных реакций (реакция активации напряженная), лейкоцито-лимфоцитарным индексом менее 4,0 у.ед., патологическими значениями энтропии и избыточности более 1,5 и 35% соответственно.
- Умеренная (2-я) степень нарушения гомеостатического равновесия организма определялась реакцией тренировки напряженной, лейкоцито-лимфоцитарным индексом до 4,8 у.ед.
- При выраженной (3-я) и глубокой (4-я) степенях нарушения гомеостатического равновесия организма выявлялись реакция переактивации и реакция стресс, лейкоцито-лимфоцитарный индекс более 5 у.ед.
Для оценки особенностей течения ХОБЛ в исследовании использовались оценочный тест (Сhronic obstructive pulmonary disease Assessment Test - САТ-test) и модифицированный вопросник Британского медицинского исследовательского совета (Modified Medicalm Research Council - mMRC) [23]. Комплексная интегральная оценка силы воздействия ХОБЛ, с учетом количества ежегодных обострений в анамнезе, результатов САТ-тест и mMRC, позволила выделить 4 группы больных: А, B, C и D (GOLD, 2018).
К группе с низким риском обострения и малосимптомным течением (группа А) относились больные с одним обострением в год, САТ-тест <10 баллов, mMRC 0-1-й степени.
Больные с результатами по САТ-тест ³10 баллов, а по mMRC со 2-4-я степени одышки относились к группе В.
При САТ-тест <10 баллов, mMRC ³ 2 степени, ХОБЛ с большим количеством симптомов и ежегодными обострениями более 2 раз, больные относились к группе С.
В случае если САТ-тест ³ 10 баллов, mMRC ³ 2 степени предполагается течение ХОБЛ с большим количеством симптомов и высоким риском обострений (группа D).
Исследуемые параметры оценивались при поступлении больных на лечение и при завершении стационарного этапа лечения. Больным назначалась противотуберкулезная терапии в соответствии со стандартными режимами химиотерапии. Исследование проводилось в период времени 2012-2019 гг. на базах кафедры фтизиопульмонологии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России (СПБ ГБУЗ ГТБ № 2; СПБ ГБУЗ Пушкинский противотуберкулезный диспансер) с разрешения этического комитета.
Порядок обработки результатов исследований был традиционным с применением электронно-вычислительной техники SAS 9.4.
Все участники исследования подписали добровольное информированное согласие на участие.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ применения гидрогеля из пуповины человека для лечения ран с обширным дефектом мягких тканей
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ применения гидрогеля из пуповины человека для лечения ран с обширным дефектом мягких тканей
Оценка состояния гомеостатического равновесия организма у исследуемых больных показала, что в начале лечения гармоничных типов адаптационных реакций не было ни у одного больного, а напряженные реакции были распределены следующим образом:
-реакция тренировки напряженная – у 8 человек (15,4%),
-реакция активации напряженная – у 33 (63,5%),
-крайние типы напряженных адаптационных реакций (реакция стресс, реакция переактивации) определялись у 11 человек (21,1%).
Для больных с крайними типами адаптационных реакций было характерно наличие распространенного туберкулезного процесса с объемом поражения более 2-х сегментов, распадом в легочной ткани и микобактериовыделением.
Изучение лейкоцито-лимфоциатрного индекса больных показало его изменение у 23,1% больных и зависимость от наличия распада в легочной ткани: высокие показатели лейкоцито-лимфоцитарного индекса >5 у.ед. определялись у 83,3% человек с распадом в легочной ткани.
О снижении уровня регулирования системы гомеостаза организма свидетельствовало состояние энтропии и избыточности форменных элементов белой крови: в «зоне нормы» энтропия и избыточность находились только у 9 (17,3%) человек, а патологическое состояние информационной системы определено у 43 (82,7%).
У больных туберкулезом органов дыхания в сочетании с ХОБЛ нарушения адаптационно-приспособительных механизмов проявлялись разными степенями нарушения гомеостатического равновесия организма:
Оценка индекса Хильденбрандта показала, что в исследуемой группе преобладали больные с симпатикотоническим регулированием (n=29, 44,2%).
Повышенное содержание фибриногена более 5 г/л определялось более чем у половины исследуемых больных – 53,8%. При этом у них выявлены напряженные типы адаптационных реакций, с повышенным лейкоцито-лимфоцитарным индексом – 39,3% больных, с изменением энтропии и избыточности – 82,1% больных, что характеризовалось глубокими и выраженными степенями нарушения гомеостатического равновесия организма (n=15, 53,6%).
Изучение функционального состояния дыхательной системы характеризовалось у 24 больных (46,2%) преобладанием бронхообструктивного компонента, а 28 человек (53,8%) – составили изменения по смешанному типу. Среднее значение при бронхообструктивном синдроме ОФВ1 и индекса Тиффно составили 2,6±0,85 и 63,9±6,66.
У 33 больных была изучена диффузионная способность легких на основании оценки состояния капиллярного легочного кровотока с помощью перфузионной сцинтиграфии легких.
У 20 (60,6%) больных выявлены нарушения кровотока 2-й степени, а у 13 (39,4%) – 3-й степени. У этих больных потеря капиллярного легочного кровотока составила более 30-60%, вплоть до его полного отсутствия. Локализация и распространенность регионарных зон нарушения кровотока превышали зоны, пораженные специфическим воспалением по данным рентгенографии.
Изучение капиллярного легочного кровотока во взаимосвязи с показателями липидного профиля, показало, что у больных с нарушениями капиллярного легочного кровотока 2-й и 3-й степеней дислипидемия выявлена у 22 человек (66,7%).
По результатам исследования показателей сердечно-сосудистой системы при электрокардиографии у 38 (76,0%) больных изменения на электрокардиограмме проявлялись нарушением проводимости, частоты сердечных сокращений, гипертрофией левых отделов и перегрузкой правых отделов миокарда, изменением положения электрической оси сердца. Частота сердечных сокращений и длительность зубцов и сегментов была следующая: 85,3±19,2, Р – 0,17±0,13 и QRS – 0,15±0,21 соответственно (таблица 1).
-реакция тренировки напряженная – у 8 человек (15,4%),
-реакция активации напряженная – у 33 (63,5%),
-крайние типы напряженных адаптационных реакций (реакция стресс, реакция переактивации) определялись у 11 человек (21,1%).
Для больных с крайними типами адаптационных реакций было характерно наличие распространенного туберкулезного процесса с объемом поражения более 2-х сегментов, распадом в легочной ткани и микобактериовыделением.
Изучение лейкоцито-лимфоциатрного индекса больных показало его изменение у 23,1% больных и зависимость от наличия распада в легочной ткани: высокие показатели лейкоцито-лимфоцитарного индекса >5 у.ед. определялись у 83,3% человек с распадом в легочной ткани.
О снижении уровня регулирования системы гомеостаза организма свидетельствовало состояние энтропии и избыточности форменных элементов белой крови: в «зоне нормы» энтропия и избыточность находились только у 9 (17,3%) человек, а патологическое состояние информационной системы определено у 43 (82,7%).
У больных туберкулезом органов дыхания в сочетании с ХОБЛ нарушения адаптационно-приспособительных механизмов проявлялись разными степенями нарушения гомеостатического равновесия организма:
- начальная степень его нарушения была у 16 человек (30,8%),
- умеренная – у 19 (36,5%),
- глубокое и выраженное нарушение – у 17 человек (32,7%).
Оценка индекса Хильденбрандта показала, что в исследуемой группе преобладали больные с симпатикотоническим регулированием (n=29, 44,2%).
Повышенное содержание фибриногена более 5 г/л определялось более чем у половины исследуемых больных – 53,8%. При этом у них выявлены напряженные типы адаптационных реакций, с повышенным лейкоцито-лимфоцитарным индексом – 39,3% больных, с изменением энтропии и избыточности – 82,1% больных, что характеризовалось глубокими и выраженными степенями нарушения гомеостатического равновесия организма (n=15, 53,6%).
Изучение функционального состояния дыхательной системы характеризовалось у 24 больных (46,2%) преобладанием бронхообструктивного компонента, а 28 человек (53,8%) – составили изменения по смешанному типу. Среднее значение при бронхообструктивном синдроме ОФВ1 и индекса Тиффно составили 2,6±0,85 и 63,9±6,66.
У 33 больных была изучена диффузионная способность легких на основании оценки состояния капиллярного легочного кровотока с помощью перфузионной сцинтиграфии легких.
У 20 (60,6%) больных выявлены нарушения кровотока 2-й степени, а у 13 (39,4%) – 3-й степени. У этих больных потеря капиллярного легочного кровотока составила более 30-60%, вплоть до его полного отсутствия. Локализация и распространенность регионарных зон нарушения кровотока превышали зоны, пораженные специфическим воспалением по данным рентгенографии.
Изучение капиллярного легочного кровотока во взаимосвязи с показателями липидного профиля, показало, что у больных с нарушениями капиллярного легочного кровотока 2-й и 3-й степеней дислипидемия выявлена у 22 человек (66,7%).
По результатам исследования показателей сердечно-сосудистой системы при электрокардиографии у 38 (76,0%) больных изменения на электрокардиограмме проявлялись нарушением проводимости, частоты сердечных сокращений, гипертрофией левых отделов и перегрузкой правых отделов миокарда, изменением положения электрической оси сердца. Частота сердечных сокращений и длительность зубцов и сегментов была следующая: 85,3±19,2, Р – 0,17±0,13 и QRS – 0,15±0,21 соответственно (таблица 1).
Таблица 1: Значение параметров электрокардиографического исследования
Table 1 - The value of the parameters of the electrocardiographic study
Липидный профиль характеризовался изменениями у 24 человек (46,2%), с повышением общего холестерина (5,3±1,45ммоль/л), преобладанием липидов низкой и очень низкой плотности, повышением значения фактора атерогенности.
Для больных в исследуемых группах была проведена оценка риска развития сердечно-сосудистых осложнений и преждевременной смерти от них. В начале лечения больных с низким риском сердечно-сосудистых осложнений не было, умеренный риск был у 33 человек (63,5%), высокий и очень высокий у 19 человек (36,5%). В ходе исследования определена взаимосвязь рисков развития сердечно-сосудистых осложнений и степени нарушения капиллярного легочного кровотока. Умеренный риск развития осложнений был у 40,0% больных с нарушениями кровотока 2-й степени и у 30,8% больных с нарушениями капиллярного легочного кровотока 3-й степени, а высокий и очень высокий риск по этим же группам больных – у 60,0% и 69,2% больных соответственно. Характеристика параметров кардиореспираторной системы также находилась во взаимосвязи с динамическими изменениями показателей гомеостаза организма.
В ходе исследования определено, что к факторам, влияющим на развитие сердечно-сосудистых осложнений, относились: состояние гомеостатического равновесия организма (р=0,02) и состояние липидного обмена (p=0,01052). Каждая последующая степень нарушения гомеостатического равновесия организма увеличивала риск развития патологии в 2,72 раз. По данным исследования разработана прогностическая модель риска развития сердечно-сосудистой патологии чувствительность которой была 86,8%, специфичность – 71,4% и точность – 82,7% и получен патент № 2717681 25.03.2020 г. (рисунок 1).
Для больных в исследуемых группах была проведена оценка риска развития сердечно-сосудистых осложнений и преждевременной смерти от них. В начале лечения больных с низким риском сердечно-сосудистых осложнений не было, умеренный риск был у 33 человек (63,5%), высокий и очень высокий у 19 человек (36,5%). В ходе исследования определена взаимосвязь рисков развития сердечно-сосудистых осложнений и степени нарушения капиллярного легочного кровотока. Умеренный риск развития осложнений был у 40,0% больных с нарушениями кровотока 2-й степени и у 30,8% больных с нарушениями капиллярного легочного кровотока 3-й степени, а высокий и очень высокий риск по этим же группам больных – у 60,0% и 69,2% больных соответственно. Характеристика параметров кардиореспираторной системы также находилась во взаимосвязи с динамическими изменениями показателей гомеостаза организма.
В ходе исследования определено, что к факторам, влияющим на развитие сердечно-сосудистых осложнений, относились: состояние гомеостатического равновесия организма (р=0,02) и состояние липидного обмена (p=0,01052). Каждая последующая степень нарушения гомеостатического равновесия организма увеличивала риск развития патологии в 2,72 раз. По данным исследования разработана прогностическая модель риска развития сердечно-сосудистой патологии чувствительность которой была 86,8%, специфичность – 71,4% и точность – 82,7% и получен патент № 2717681 25.03.2020 г. (рисунок 1).
Рис.1
ROC - кривая для модели риска развития сердечно-сосудистой патологии по степени нарушения гомеостатического равновесия организма и состоянию липидного обмена
Figure 1
ROC - curve for the risk model for the development of cardiovascular pathology by the degree of violation of the homeostatic balance of the body and the state of lipid metabolism
При завершении стационарного этапа лечения также были оценены показатели гомеостатического равновесия организма и кардиореспираторной системы. Они показали, что на фоне стандартной противотуберкулезной терапии у 94,2% больных адаптационные реакции остались практически без динамики. Их восстановление до гармоничных типов было определено только у 3 человек (5,8%). Крайние типы напряженных адаптационных реакций на этапе завершения лечения сохранялись по-прежнему у 11 больных (21,2%), что также подтверждалось результатами информационно-энтропийного анализа. Нормализация показателя лейкоцито-лимфоцитарного индекса отмечалась только у 7 человек (13,5%).
Комплексная оценка гомеостатического равновесия организма показала, что применение стандартных режимов химиотерапии у больных туберкулезом легких в сочетании с ХОБЛ не привело к его значимым улучшениям (t=164, z=1,64, p=0,0099). Только у 3 человек (5,8%) отмечалось его восстановление, а количество больных с глубокими нарушениями гомеостатического равновесия организма осталось без изменений.
Применение стандартных схем противотуберкулезной терапии не привело к значимому снижению уровня фибриногена. Его нормализация была только у 6 человек (11,5%). Вегетативное обеспечение восстановилось у 5 человек (9,6%) с переходом индекса Хильденбрандта в «зону нормы».
По результатам субъективных данных по шкале одышки mMRC следует, что в конце лечения одышка 0-1-й степеней определялась у 18 человек (34,6%), 2-4-й – у 34 человек (65,4%). На фоне проводимого лечения у 44,2% больных степени одышки сохранились без изменений, а ухудшение субъективных показателей было у 19,2% обследованных. По данным спирометрических исследований восстановления показателей функции внешнего дыхания не было, а частота смешанных нарушений возросла на 32,7% и составила 86,5%.
Прогностически важным для эффективности лечения туберкулезного процесса и его дальнейшего исхода является течение хронической обструктивной болезни легких, с рисками обострений и развитием осложнений. Комплексная оценка течения хронической обструктивной болезни легких у больных исследуемой группы при завершении лечения показала, что в группе А было 15 больных (28,8%), в группе В – 14 больных (26,9%), а в группах С и D – 23 (44,3%) больных.
Динамическое наблюдение за состоянием диффузионной способности легких у 11 больных с коморбидностью показало, что у 5 человек (45,4%) отмечалось значительное снижение кровотока и ухудшение диффузионной способности, у 4 человек (36,4%) выявлено перераспределение кровотока, с разноплановой динамикой (участки незначительного улучшения в одних зонах и ухудшение в других). Только у 2 человек (18,2%) отмечалось незначительное улучшение капиллярного кровотока. Улучшение капиллярного легочного кровотока было у больных с поражением легочной ткани менее 2-х сегментов, без распада и микобактериовыделения, сопровождалось незначительными проявлениями хронической обструктивной болезни легких (2-я степень) и умеренными нарушениями гомеостатического равновесия организма.
Проводимое лечение значимо не повлияло на состояние электрокардиографии, однако, отмечалось ухудшение липидного профиля исследуемых больных на 7,6%: количество больных с дислипидемией увеличилось с 46,2% до 53,8%.
На фоне лечения стандартными схемами противотуберкулезных препаратов частота низкого риска по Score снизилась на 15,4%, а частота высокого риска возросла до 48,1%. Полученные данные показывают значимые ухудшения прогнозов для больных при завершении стационарного этапа (р0,1<0,001).
Оценка показателей состояния гомеостатического равновесия организма в комплексе с параметрами сердечно-сосудистой и дыхательной системы выявила их взаимосвязь. У больных с коморбидностью глубина нарушения гомеостатического равновесия организма находилась во взаимосвязи с изменением липидного обмена (U=119,0; z=3,17; р=0,011). Патологические изменения липидного профиля в конце лечения определены у 29 человек (55,8%), из них у 9 человек определялось выраженное нарушение состояния гомеостатического равновесия организма. У больных с неизменным липидным профилем в конце лечения определялось гомеостатическое равновесие организма «в зоне нормы» у 3 человек (5,8%).
У больных с глубоким и выраженным нарушением гомеостатического нарушения организма определялся высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений (р0,1<0,001).
По данными результатов сцинтиграфии легких на фоне лечения у 81,8% больных с нарушениями капиллярного кровотока 2-й и 3-й степеней определялось выраженное нарушение гомеостатического нарушения организма и смешанные нарушения функции внешнего дыхания.
По результатам оценки взаимосвязи нарушения капиллярного легочного кровотока и липидного обмена, установлено, что дислипидемия была у 9 больных (27,3%) с нарушениями кровотока 3-й степени. Для больных с тяжелым течением хронической обструктивной болезнью легких, с ее высоким влиянием на течение туберкулеза и частыми обострениями (группа С и D), были характерны умеренные и глубокие нарушения гомеостатического равновесия (n=21, 40,4%).
По результатам проведенных исследований у больных туберкулезом легких в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких в начале лечения выявлены глубокие нарушения адаптивно-приспособительных механизмов и гомеостатического равновесия организма (р<0,05). Коморбидная патология характеризовалась увеличением количества больных с изменениями в дыхательной, которые проявлялись смешанными нарушениями функции внешнего дыхания (увеличение на 32,7%), патологическим состоянием капиллярного легочного кровотока. Также изменения были и в сердечно-сосудистой системе с нарушением проводимости, изменением частоты сердечных сокращений, гипертрофией левых отделов и перегрузкой правых отделов миокарда, изменением положения электрической оси сердца, дислипидемией и ухудшением прогнозов по риску сердечно-сосудистых осложнений (р0,1<0,001).
На фоне стандартной противотуберкулезной терапии у больных с коморбидной патологией не отмечалось достаточного восстановления нарушений гомеостатического равновесия (t=164, z=1,64, p=0,0099), что сопровождалось большей частой напряженных типов адаптационных реакций, с ее крайними типами (р0,1=0,0001), повышением лейкоцито-лимфоцитарного индекса (р=0,44), патологической информационной избыточностью и энтропией форменных элементов белой крови (р=0,0021). Только у 3 человек (5,8%) произошло восстановление гомеостатического равновесия, с переходом адаптационных реакций в «зону нормы». Это были больные с поражением легочной ткани менее 2-х сегментов, без распада и микобактериовыделения, с незначительными проявлениями хронической обструктивной болезни легких (2-я степень) и умеренными рисками сердечно-сосудистых осложнений.
В ходе исследования определено, что глубина нарушения гомеостатического равновесия организма находилась во взаимосвязи с нарушением функциональных параметров дыхательной системы и состоянием капиллярного легочного кровотока, неблагоприятным течением хронической обструктивной болезни легких (р<0,001), с повышением содержания фибриногена в крови у 53,8% больных, изменением липидного профиля (Ф=0,66), патологическим состоянием электрокардиографии (U=590,5, р=0,0011), высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (р0,1<0,001).
Выявленные изменения у больных с коморбидностью во многом влияют на течение и дальнейший исход заболеваний.
Комплексная оценка гомеостатического равновесия организма показала, что применение стандартных режимов химиотерапии у больных туберкулезом легких в сочетании с ХОБЛ не привело к его значимым улучшениям (t=164, z=1,64, p=0,0099). Только у 3 человек (5,8%) отмечалось его восстановление, а количество больных с глубокими нарушениями гомеостатического равновесия организма осталось без изменений.
Применение стандартных схем противотуберкулезной терапии не привело к значимому снижению уровня фибриногена. Его нормализация была только у 6 человек (11,5%). Вегетативное обеспечение восстановилось у 5 человек (9,6%) с переходом индекса Хильденбрандта в «зону нормы».
По результатам субъективных данных по шкале одышки mMRC следует, что в конце лечения одышка 0-1-й степеней определялась у 18 человек (34,6%), 2-4-й – у 34 человек (65,4%). На фоне проводимого лечения у 44,2% больных степени одышки сохранились без изменений, а ухудшение субъективных показателей было у 19,2% обследованных. По данным спирометрических исследований восстановления показателей функции внешнего дыхания не было, а частота смешанных нарушений возросла на 32,7% и составила 86,5%.
Прогностически важным для эффективности лечения туберкулезного процесса и его дальнейшего исхода является течение хронической обструктивной болезни легких, с рисками обострений и развитием осложнений. Комплексная оценка течения хронической обструктивной болезни легких у больных исследуемой группы при завершении лечения показала, что в группе А было 15 больных (28,8%), в группе В – 14 больных (26,9%), а в группах С и D – 23 (44,3%) больных.
Динамическое наблюдение за состоянием диффузионной способности легких у 11 больных с коморбидностью показало, что у 5 человек (45,4%) отмечалось значительное снижение кровотока и ухудшение диффузионной способности, у 4 человек (36,4%) выявлено перераспределение кровотока, с разноплановой динамикой (участки незначительного улучшения в одних зонах и ухудшение в других). Только у 2 человек (18,2%) отмечалось незначительное улучшение капиллярного кровотока. Улучшение капиллярного легочного кровотока было у больных с поражением легочной ткани менее 2-х сегментов, без распада и микобактериовыделения, сопровождалось незначительными проявлениями хронической обструктивной болезни легких (2-я степень) и умеренными нарушениями гомеостатического равновесия организма.
Проводимое лечение значимо не повлияло на состояние электрокардиографии, однако, отмечалось ухудшение липидного профиля исследуемых больных на 7,6%: количество больных с дислипидемией увеличилось с 46,2% до 53,8%.
На фоне лечения стандартными схемами противотуберкулезных препаратов частота низкого риска по Score снизилась на 15,4%, а частота высокого риска возросла до 48,1%. Полученные данные показывают значимые ухудшения прогнозов для больных при завершении стационарного этапа (р0,1<0,001).
Оценка показателей состояния гомеостатического равновесия организма в комплексе с параметрами сердечно-сосудистой и дыхательной системы выявила их взаимосвязь. У больных с коморбидностью глубина нарушения гомеостатического равновесия организма находилась во взаимосвязи с изменением липидного обмена (U=119,0; z=3,17; р=0,011). Патологические изменения липидного профиля в конце лечения определены у 29 человек (55,8%), из них у 9 человек определялось выраженное нарушение состояния гомеостатического равновесия организма. У больных с неизменным липидным профилем в конце лечения определялось гомеостатическое равновесие организма «в зоне нормы» у 3 человек (5,8%).
У больных с глубоким и выраженным нарушением гомеостатического нарушения организма определялся высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений (р0,1<0,001).
По данными результатов сцинтиграфии легких на фоне лечения у 81,8% больных с нарушениями капиллярного кровотока 2-й и 3-й степеней определялось выраженное нарушение гомеостатического нарушения организма и смешанные нарушения функции внешнего дыхания.
По результатам оценки взаимосвязи нарушения капиллярного легочного кровотока и липидного обмена, установлено, что дислипидемия была у 9 больных (27,3%) с нарушениями кровотока 3-й степени. Для больных с тяжелым течением хронической обструктивной болезнью легких, с ее высоким влиянием на течение туберкулеза и частыми обострениями (группа С и D), были характерны умеренные и глубокие нарушения гомеостатического равновесия (n=21, 40,4%).
По результатам проведенных исследований у больных туберкулезом легких в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких в начале лечения выявлены глубокие нарушения адаптивно-приспособительных механизмов и гомеостатического равновесия организма (р<0,05). Коморбидная патология характеризовалась увеличением количества больных с изменениями в дыхательной, которые проявлялись смешанными нарушениями функции внешнего дыхания (увеличение на 32,7%), патологическим состоянием капиллярного легочного кровотока. Также изменения были и в сердечно-сосудистой системе с нарушением проводимости, изменением частоты сердечных сокращений, гипертрофией левых отделов и перегрузкой правых отделов миокарда, изменением положения электрической оси сердца, дислипидемией и ухудшением прогнозов по риску сердечно-сосудистых осложнений (р0,1<0,001).
На фоне стандартной противотуберкулезной терапии у больных с коморбидной патологией не отмечалось достаточного восстановления нарушений гомеостатического равновесия (t=164, z=1,64, p=0,0099), что сопровождалось большей частой напряженных типов адаптационных реакций, с ее крайними типами (р0,1=0,0001), повышением лейкоцито-лимфоцитарного индекса (р=0,44), патологической информационной избыточностью и энтропией форменных элементов белой крови (р=0,0021). Только у 3 человек (5,8%) произошло восстановление гомеостатического равновесия, с переходом адаптационных реакций в «зону нормы». Это были больные с поражением легочной ткани менее 2-х сегментов, без распада и микобактериовыделения, с незначительными проявлениями хронической обструктивной болезни легких (2-я степень) и умеренными рисками сердечно-сосудистых осложнений.
В ходе исследования определено, что глубина нарушения гомеостатического равновесия организма находилась во взаимосвязи с нарушением функциональных параметров дыхательной системы и состоянием капиллярного легочного кровотока, неблагоприятным течением хронической обструктивной болезни легких (р<0,001), с повышением содержания фибриногена в крови у 53,8% больных, изменением липидного профиля (Ф=0,66), патологическим состоянием электрокардиографии (U=590,5, р=0,0011), высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (р0,1<0,001).
Выявленные изменения у больных с коморбидностью во многом влияют на течение и дальнейший исход заболеваний.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Применение гидрогеля из пуповины человека у пациентов с обширными ранениями нижних конечностей
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Применение гидрогеля из пуповины человека у пациентов с обширными ранениями нижних конечностей
Таким образом, по результатам проведенных исследований у больных туберкулезом легких в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких выявлены глубокие нарушения гомеостатического равновесия организма и изменения параметров кардиореспираторной системы.
Применение стандартной противотуберкулезной терапии практически не приводит к восстановлению показателей гомеостатического равновесия организма и кардиореспираторной системы, а в ряде случаев происходит их ухудшение.
Применение стандартной противотуберкулезной терапии практически не приводит к восстановлению показателей гомеостатического равновесия организма и кардиореспираторной системы, а в ряде случаев происходит их ухудшение.
